Wrocław, dnia 

Imię i nazwisko: 
Nr albumu: 
E-mail: 
Adres: 
Wydział: Wydział Budownictwa Lądowego i Wodnego
Kierunek podstawowy: Budownictwo
Specjalność:  
Rok studiów: 
System: 
Stopień studiów: 

	Dziekan Wydziału
Wydział Budownictwa Lądowego i Wodnego
	Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: Przeniesienia na inną uczelnię

Proszę o wyrażenie zgody na podjęcie studiów /w trybie przeniesienia/ na uczelnię: 

od semestru akademickiego: 

Kierunek: 	Specjalność: 	 
Rok studiów: 	
Semestr: 	
System: 	
Stopień studiów: 	

.........................................
	Podpis studenta