Wrocław, dnia ….……….…….
Imię i nazwisko/name and surname:
Nr albumu/student ID: 
Kierunek/ Field of study:
Specjalność/Speciality:  
Rok studiów/year: ……….., semestr/semester: ……….
Stopień studiów/level of study: I / II*

	Dziekan Wydziału
Wydział Budownictwa Lądowego i Wodnego
	Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: urlopu dziekańskiego/zdrowotnego/innego*
Concern: Dean’s/Health/Other*

Zgodnie z §27 Regulaminu Studiów w Politechnice Wrocławskiej, uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na udzielenie urlopu:
•	dziekańskiego 
•	zdrowotnego** 
•	innego***……………………… 
w semestrze  od zimowy/letni* (20..../20….)* do zimowy/letni* (20…./20….)*

According to the §27 of the Regulations governing studies at Wroclaw University of Science and Technology, I kindly ask for approval of my :
•	Dean’s 
•	Health’s **
•	other’s ***…………………..
Leave in the following semesters (teaching periods) from winter/summer* (20…/20….)* to winter/summer* (20…/20…)* 

Uzasadnienie/Explanation: 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….

Przedmioty do realizacji (kod, nazwa przedmiotu):
Subject to be realized*

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Przedmioty do anulowania (kod, nazwa przedmiotu):
Subject to cancelled*:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

.........................................
	  Podpis studenta
	Student’s signature